Информационное письмо от 17.01.2005 г № Д-04-20/336
Информационное письмо Департамента здравоохранения Краснодарского края от 17.01.2005 N Д-04-20/336
Основной причиной снижения зрительных функций у школьников является близорукость, что определяет ее значение среди причин ограничения жизнедеятельности и в частности - профессиональной деятельности (Аветисов Э.С., 1975, Абрамов В.Г., 1993, Федоров С.Н., 1990, Шерстнева Л.В. и соавт., 1998). Начинающаяся с миопии слабой степени высокая осложненная близорукость занимает одно из ведущих мест в структуре инвалидности по зрению (Радзиховский Б.Л., 1963, Аветисов Э.С. и соавт., 1975, Либман Е.С., 1994, Малов В.М. и соавт.). Широкое распространение близорукости среди школьников В.В. Коваленко (1995) объясняет тем, что "с физиологических позиций учебный процесс есть не что иное, как разновидность умственного зрительно-напряженного труда". В течение 10 лет обучения в общеобразовательном учреждении происходит постепенное увеличение распространенности миопии с 4,1 - 8,6% в первых классах до 46 - 52% в одиннадцатых (Петухов В.М., Медведев А.В., 2004). Важность этой проблемы подтверждает мнение известных ученых (Майчук Ю.Ф., 2000 и др.), что размеры рефракционных нарушений еще не получили должной оценки в мире.
Вопрос об эффективности медикаментозного лечения миопии до настоящего времени остается открытым: его целесообразность и показания к нему, особенно при неосложненном течении заболевания, вызывают много споров. Не только дети с прогрессирующей миопией, но и взрослые пациенты со стационарной миопией, а также с эмметропией и астенопическими жалобами нередко не получают адекватного и своевременного лечения. При этом следует обратить внимание на тот факт, что зрительная нагрузка на близком расстоянии возрастает как в связи с необходимостью осваивания большого объема информации в процессе обучения школьников и студентов, так и с массовым использованием персональных компьютеров и в профессиональной сфере, и в повседневной жизни.
Роль аккомодационного фактора в патогенезе рефракционных нарушений отражена в классификации проф. Поспелова В.И.
Клиническая классификация близорукости у детей
(проф. В.И. Поспелов)
По виду:
1.Врожденная
2.Приобретенная:
а) функциональная близорукость:
- не ригидная;
- ригидная;
б) оптическая близорукость (миопических изменений на глазном дне нет, переднезадний размер глаза 24 мм и меньше);
в) осевая близорукость (имеются свойственные миопии изменения глаза, его размер больше 24 мм).
По величине аметропии:
Слабая, I степени (до 3,0 D);
Средняя, II степени (3,0 - 6,0 D);
Сильная, III степени (более 6,0 D).
По характеру течения:
A.Неосложненная: (врожденная близорукость - размер глаза менее 26 мм, на глазном дне может быть миопический конус, других изменений глаза нет; функциональная близорукость не ригидна; оптическая близорукость не осложнена функциональным компонентом; осевая близорукость - размер глаза более 24, но менее 26 мм, на глазном дне либо нет изменений, либо имеется миопический конус размером не более 1 DP);
B.Осложненная: (врожденная близорукость - размер глаза 26 мм и более, кроме миопического конуса, имеются другие врожденные и приобретенные его изменения; функциональная близорукость ригидная; оптическая близорукость осложнена функциональным компонентом, при осевой близорукости размер глаза 26 мм и более, миопический конус более 1 DP, имеются другие, свойственные осевой миопии изменения глаза).
По темпу прогрессирования:
a. Стационарная;
b. Медленнопрогрессирующая (до 0,5 D/год);
c. Быстропрогрессирующая (по 0,5 - 1,5 D/год);
d. Злокачественнопрогрессирующая (более 1,5 D/год).
В лечении прогрессирующей миопии медикаментозные методы играют важную роль. Несмотря на кажущееся обилие медикаментов (для лечения миопии используются витамины А, В, С, Р, Е, К, препараты кальция, спазмолитики и др.), большинство офтальмологов в лечении миопии используют небольшое количество препаратов. Бывший широко распространенным в свое время раствор 1% атропина (от 0,1% в детской практике) в настоящее время используется редко. Атропин хорошо устраняет явления спазма аккомодации, вызывая выраженный и стойкий мидриаз и циклоплегию, однако многие офтальмологи отмечают негативное влияние атропина на цилиарную мышцу и, как следствие, прогрессирование миопии в отдаленный период (2 - 6 месяцев после его применения). Подобные наблюдения объясняются тем, что атропин, являясь сильнейшим М-холиноблокатором (иначе говоря - нейротропным ядом), ослабляет и без того ослабленный аккомодационный аппарат миопа. Выраженное мидриатическое действие атропина продолжается несколько дней, а остаточные явления слабости аккомодации могут продолжаться несколько недель и даже месяцев. Наивным было бы предполагать, что все эти недели и месяцы близорукие дети находятся в условиях, исключающих напряжение и перенапряжение аккомодации. Они продолжают выполнять привычную прежнюю работу на близком от глаз расстоянии, предъявляя те же высокие требования к ослабленному (образом жизни, а вдобавок еще и атропином) аккомодационному аппарату глаза. Таким образом, по нашему мнению, создаются еще более благоприятные условия для прогрессирования миопии.
Для диагностических и лечебных целей в настоящее время применяют аналоги атропина короткого периода действия (мидриацил, цикломед), однако, исходя из особенностей патогенеза прогрессирующей миопии, некоторые офтальмологи стараются свести применение этих препаратов к минимуму.
Хорошей альтернативой атропину и подобным ему препаратам является 1% раствор мезатона. Действие этого медикамента приходится ждать дольше, однако исключается паралитический эффект атропина. Этот препарат широко используется офтальмологами в комплексе консервативного лечения прогрессирующей миопии. Считается, что мезатон (и ему подобные адреномиметики) стимулируют адренергические нервные волокна радужки и цилиарного тела. В итоге удается добиться мидриаза и некоторого расслабления тонуса цилиарной мышцы за счет сокращения радиальных мышечных волокон (мышцы Иванова). Таким образом, активируются процессы дезаккомодации, улучшаются рефракционные показатели и объем сокращения цилиарной мышцы. В последнее время появились публикации, рекомендующие вместо мезатона использовать 2,5% раствор ирифрина. Этот препарат действительно имеет целый ряд существенных преимуществ по сравнению с мезатоном. В первую очередь, ирифрин удобен в применении (выпускается в виде глазных капель в небольшом флаконе с капельницей). Мезатон же выпускается только в ампулах. Одного флакона ирифрина достаточно на курс лечения, мезатона же требовалось от 2 до 5 ампул.
Исследования Лазук А.В. (2004) показали, что эффективность воздействия на аккомодационный аппарат глаза у 2,5% раствора ирифрина выше, чем у 1% раствора мезатона (повысилась некорригированная острота зрения, уменьшилась сила корригирующего стекла).
Ирифрин представляет собой 2,5% либо 10% раствор фенилэфрина гидрохлорида и является синтетическим симпатомиметиком, схожим по структуре с эпинефрином и эфедрином.
Фенилэфрин обладает выраженной альфа-адренергической активностью и при офтальмологическом применении вызывает констрикцию кровеносных сосудов конъюнктивы и активное сокращение дилятатора зрачка. Ценность препарата в глазной практике заключается в выраженном и довольно продолжительном эффекте мидриаза (3 часа при использовании 2,5% раствора и 6 часов при использовании 10% раствора ирифрина) и отсутствии последующего реактивного расширения сосудов глазного яблока.
Использование ирифрина рекомендуется в следующих случаях:
1.При передних увеитах для профилактики возникновения задних синехий и уменьшения эксудации из радужной оболочки.
2.Создание мидриаза в ходе подготовки больного к внутриглазным (экстракция катаракты, лазерные вмешательства на глазном дне) и эписклеральным (отслойка сетчатки) операциям.
3.Выполнение офтальмоскопии и других диагностических процедур для контроля состояния заднего отрезка глаза.
4.Лечение синдрома Познера-Шлоссмана (глаукомо-циклитический криз).
5.Применение в комплексной терапии передних увеитов с офтальмогипертензией.
6.Применение в комплексном лечении миопии и профилактики ее прогрессирования.
Противопоказаниями для использования ирифрина являются наличие у пациента узкоугольной и закрытоугольной глаукомы, а в случаях применения 10% раствора - аневризмы и детский возраст.
Дозировки и применение
Для достижения эффективного мидриаза, а также вазоконстрикции, целесообразно использование 10% раствора ирифрина. Который обеспечивает быстрое и значительное расширение зрачка. При этом за 1 минуту до применения мидриатика желательно введение в конъюнктивальный мешок одной капли местного анестетика, например инокаина, что предотвращает неприятные ощущения после закапывания фенилэфрина, а также вымывание препарата слезой.
Весьма эффективно использование ирифрина для предотвращения развития и разрыва уже образовавшихся задних синехий при иридоциклитах. С этой целью рекомендуется использование 10% раствора фенилэфрина совместно с атропином, что позволяет достичь максимально выраженного и стойкого мидриаза.
При подготовке пациентов к хирургическим вмешательствам за 30 - 60 минут до операции для достижения мидриаза производится однократная инстилляция 2,5% или 10% раствора ирифрина.
Для проведения офтальмоскопии также достаточно однократного закапывания 2,5% раствора фенилэфрина. Максимальный мидриаз достигается через 15 - 30 минут и сохраняется на достаточном уровне в течение 1 - 3 часов.
При рефракционных нарушениях рекомендуется применение ирифрина по следующей методике: через день на ночь в течение 1 месяца каждые полгода в период максимальной зрительной нагрузки. Возможна более короткая схема: каждый день на ночь в течение 2 недель.
Длительное применение адренергических препаратов (более месяца) не рекомендуется, поскольку они вызывают некоторое сужение кровеносных сосудов глаза.
Таким образом, учитывая то, что 2,5% раствор ирифрина является единственным препаратом - симпатомиметиком, выпускаемым в форме глазных капель, то он может являться препаратом выбора и рекомендуется для лечения прогрессирующей миопии слабой и средней степеней, а также для купирования и профилактики астенопических явлений у детей и взрослых.