Методические рекомендации от 01.01.2004 г № Б/Н
Организация подготовки и проведения гемотрансфузионной терапии в лечебном учреждении (основные правила)
Аннотация
В методических рекомендациях даны основные правила подготовки и проведения гемотрансфузионной терапии в лечебном учреждении.
Предлагаемый организационный и методический порядок соответствует современному уровню организации проведения гемотрансфузионной терапии.
Он подготовлен в соответствии с действующими инструктивными и методическими материалами по вопросам клинической трансфузиологии, утвержденными МЗ СССР и МЗ РФ.
Выполнение основных правил подготовки и проведения гемотрансфузионной терапии позволит обеспечить не только должный высокий уровень организации, но и максимальную эффективность и безопасность проведения трансфузионной терапии.
Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, врачей всех специальностей лечебного учреждения.
Разработчик: ГУЗ "Станция переливания крови" департамента здравоохранения Краснодарского края.
Авторы: сотрудники ГУЗ СПК ДЗ КК и КККБ N 4: Бойчук Л.В., Коневец В.П., Пашкова И.А.
Введение
Переливание компонентов крови - это лечебный метод. К переливанию крови следует относиться, как к операции трансплантации ткани организма, со всеми вытекающими из этого последствиями - возможным отторжением клеточных и плазменных компонентов крови донора, риском вирусного, бактериального и паразитарного инфицирования, развития аллосенсебилизации и других иммунологических реакций.
У больных с иммунодепрессией переливание цельной крови чревато развитием опасной реакции "трансплантат против хозяина". При этом реципиент получает наряду с необходимым ему компонентом (например, эритроцитами) функционально неполноценные тромбоциты, лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных осложнений. Поэтому сейчас широко введена в практику компонентная терапия.
Принцип гемотрансфузионной терапии состоит в замещении недостающих компонентов крови у больного соответствующими компонентами или препаратами крови донора.
При этом следует учитывать, что в полном замещении имеющегося дефицита того или иного клеточного или белкового компонента нет необходимости, да и практически это не достижимо.
Перед назначением гемотрансфузионной терапии
Прежде чем назначить гемотрансфузионную терапию, лечащий врач обязан иметь четкие ответы на перечень вопросов, составленных с учетом рекомендации Всемирной организации здравоохранения.
1.Какое улучшение в состоянии больного ожидается в результате трансфузии компонентов крови?
2.Можно ли минимизировать кровопотерю и избежать трансфузию компонентов крови?
3.Можно ли использовать в данном случае аутогемотрансфузию, реинфузию?
4.Какие абсолютные клинико-лабораторные показания имеются у пациента для назначения трансфузии компонентов крови?
5.Учтен ли риск передачи ВИЧ-инфекции гепатита, сифилиса и другой инфекции при трансфузии компонентов крови?
6.Ожидается ли лечебный эффект от трансфузии более значимой, чем риск возможных осложнений, вызванных переливанием компонентов крови данному пациенту?
7.Есть ли альтернатива переливанию компонентов крови?
8.Предусмотрено ли наблюдение квалифицированного специалиста за пациентом после трансфузии и его немедленное реагирование в случае появления реакции (осложнения)?
9.Сформулировано и записано ли показание (обоснование) в истории болезни и заявка на компоненты крови?
10.Если бы переливание потребовалось мне в подобных обстоятельствах, назначил бы я его себе?
Показания к переливанию компонентов крови
Переливание компонентов крови должно производиться по строгим показаниям. Использовать компоненты крови только в зависимости от цели гемотрансфузии. Основными показаниями для трансфузии компонентов и препаратов крови являются восстановление или поддержание кислородтранспортной функции крови и гемостаза.
Для гемотрансфузионной терапии в настоящее время применяют прежде всего компоненты крови: эритроцитную массу, эритроцитный концентрат, эритроцитную взвесь, отмытую эритроцитную массу (взвесь), тромбоцитный концентрат (взвесь), плазму, а также препараты крови и плазмы.
Переливание гемокомпонентов с целью детоксикации, парентерального питания, стимуляции защитных сил организма недопустимо.
Гемотрансфузия осуществляется врачом, имеющим допуск к операции переливания крови.
Подготовка к гемотрансфузии
- Перед назначением гемотрансфузии собирают трансфузионный анамнез, а у женщин кроме того - акушерский анамнез. При неблагоприятном трансфузионном или акушерском анамнезе (наличие осложнений или реакций при предшествующих гемотрансфузиях, самопроизвольный выкидыш, мертворождения, рождения детей с желтухой или водянкой) больного следует считать опасным реципиентом и гемотрансфузия имеет повышенный риск иммунологических осложнений в связи с возможной иммунизацией больного к антителам крови. При проведении трансфузии таким больным следует использовать индивидуальный подбор.
- У всех больных, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов, должны быть заранее определены группа крови и резус-фактор. Группа крови исследуется лечащим врачом простой реакцией "двумя сериями стандартных сывороток" или моноклональными антителами - цоликлонами. Результат записывается в дневнике истории болезни с обязательным указанием серий сывороток и фамилии врача, производившего исследование.
- Резус-принадлежность крови определяется врачом-лаборантом с одновременным подтверждением группы крови. С этой целью в лабораторию направляют пробирку с кровью больного, взятой из вены без стабилизатора, и к ней приклеивают направление, в котором указывают ФИО больного, возраст, N истории болезни, отделение и N палаты, группу крови и дату ее взятия.
- Сверив результаты своих определений с данными лаборатории, лечащий врач вписывает на лицевой стороне истории болезни сведения о группе принадлежности крови, поставив дату исследования и свою подпись, резус-принадлежности обозначается знаком "+" или "-" и прописью.
Категорически запрещается перенос на лицевую сторону истории болезни (родов) данных о группе крови и резус-принадлежности с обменной карты беременной, с паспорта и других документов, удостоверяющих личность, а также использование этих данных при гемотрансфузиях.
Обязательно проведение до гемотрансфузии, но не ранее чем за три дня, анализов крови и мочи.
Перед каждой гемотрансфузией врач, осуществляющий эту операцию, записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показание к гемотрансфузии, отсутствие противопоказаний, необходимая трансфузионная среда, ее групповая и резус-принадлежность, доза и способ вливания).
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (гемотрансфузия) является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1. Информация по следующим пунктам, чтобы принятое им решение могло считаться осознанным (информированным):
1) суть, достоинства, необходимость и ожидаемый результат гемотрансфузии;
2) возможные опасности метода с учетом индивидуальных особенностей больного;
3) возможные последствия отказа от гемотрансфузии;
4) наличие альтернативных методов, пригодных для данного больного, их достоинства и недостатки.
Согласие или отказ от медицинского вмешательства оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
Проведение гемотрансфузии
Обязательным условием обеспечения совместимости и безопасности гемотрансфузии является строгий учет групповой и резус-принадлежности крови реципиента и донора. По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание переносчиков газов крови О (1) группы реципиенту с любой другой группой крови до 500 мл. однорезусной при обязательном проведении проб на индивидуальную совместимость и биологическую пробу.
Переливаемая плазма должна быть одной группы с реципиентом по системе АВО. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, однако при переливании более 1 литра и детям резус-совместимость обязательна. При отсутствии одногруппной плазмы в экстренных случаях может быть перелита плазма группы АВ (IV).
Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в идентичности групповой принадлежности крови донора и реципиента по системам АВО и резус (по данным на лицевой стороне истории и этикетки пробирки с донорскими компонентами), а также в пригодности гемотрансфузионной среды к переливанию (сохранность герметичности упаковки, длительность срока хранения), макроскопической оценки содержимого флакона (отсутствие сгустков, хлопьев и других признаков гемолиза). Паспорт (этикетка) флакона должны содержать сведения: наименование среды, группа и резус; название учреждения-изготовителя; номер; фамилия и инициалы донора; фамилия врача, заготовившего кровь; указание, что среда проверена на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания, перегрева, клеточные элементы от замораживания.
Запрещается перевозить, переносить СЗП и эритроцитарную массу в одном контейнере. Запрещается использовать для переливания трансфузионные средства:
- если отсутствует или неправильно оформлена этикетка;
- при истечении срока годности;
- при наличии гемолиза или других признаков недоброкачественности среды;
- при нарушении герметичности контейнера.
Запрещено: введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме 0,9% стерильного изотонического раствора хлорида натрия; переливание компонентов крови и препаратов, а также кровезамещающих растворов из одного флакона нескольким больным или изымать из флакона отдельные порции трансфузионной среды с последующим хранением для трансфузии этому же больному или другим пациентам; переливание необследованных компонентов крови.
Критерием годности для переливания являются: для крови - прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для СЗП - прозрачность при комнатной температуре.
Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований, лично провести контрольные исследования непосредственно у постели реципиента: повторное определение группы крови больного и донора и проб на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента, провести биологическую пробу. Если больному необходимо перелить кровь из нескольких флаконов, контрольные исследования и пробы на совместимость проводят с кровью из каждого флакона, даже если на них обозначено, что кровь взята от одного и того же донора. Если гемотрансфузионная среда в одной из проб оказалась несовместимой с кровью больного, ее переливать нельзя.
При переливании плазмы производится только биологическая проба. После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит.
При вливании больному кровезаменителей обязательно проведение биологической пробы, в соответствии с инструкцией по применению этого препарата.
Трансфузия крови и ее компонентов и препаратов, кровезамещающих растворов должна выполняться через пластиковые системы одноразового использования, имеющих фильтр, закрытым способом. Запрещается переливать их в другую емкость.
Реципиент после переливания в течение 2 часов соблюдает постельный режим с почасовым измерением температуры тела, артериального давления, диуреза (объем и цвет) с записью показаний в протоколе гемотрансфузии. На следующий день после переливания производят общий анализ крови и мочи.
После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике.
Каждая трансфузия записывается в журнал регистрации переливания трансфузионных сред-ф. 009, утверждена Приказом МЗ СССР от 04.10.80 N 1030.
Все журналы для регистрации всех видов трансфузий должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.
Алгоритм действий медицинских работников при отказе больного от гемотрансфузии
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Отказ от гемотрансфузии (алгоритм действий) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ │ │ │дееспособный больной│ │недееспособный больной│ │ │ └────────────────────┘ └──────────────────────┘ │ │ │ │ ┌───────────────┐ ┌─────────────┐ ┌──────────────────┐ │ │ │информирование │<───┤ есть │ │ нет │ │ │ │больного (суть,│ │представители│ │представителей <*>│ │ │ │ опасности, │ └─────────────┘ └───────┬────────┬─┘ │ │ │ альтернативы) │ /\ │ │ │ │ └──┬────────┬──┬┘ └─────────┐ │ │ │ │ │ │ └────────────┐ │ \/ │ │ │ \/ \/ \/ ┌─┴────────────┐ │ │ │ ┌────────┐ ┌────────────┐ ┌─────┐ │есть время для│ │ │ │ │согласие│ │альтернатива│ │отказ│ │ их поиска │ │ │ │ └───┬────┘ └─────┬──────┘ └──┬──┘ └──────────────┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ \/ \/ \/ │ │ │┌──────────────┐┌────────┐┌───────────┬───────────────┐ \/ │ ││гемотрансфузия││действие││привлечение│предварительный│ ┌────────────┐│ │└────┬─────────┘└──┬─────┘│авторитета │отказ │<─┤нет времени ││ │ │ /\ │ /\ └──┬───┬────┼───────┬───────┤ ├────────────┤│ │ │ └───────┼──┴──────┘ │ │ есть │ нет ├─>│гемотрансф-я││ │ │ ┌─────────┘ │ └─┬─────┴───────┘ └──┬─────────┘│ │ \/ \/ │ │ │ │ │ ┌──────────┐ \/ \/ \/ │ │ │оформление│ ┌──────────┐ ┌──────────┐ │ │ │ действия │ │оформление│ │оформление│ │ │ └──────────┘ │ заказа │ │ действия │ │ │ └──────────┘ └──────────┘ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ -------------------------------- <*> Решение представителей может быть пересмотрено судом.
Таким образом, в трудных ситуациях, относящихся к гемотрансфузии, когда мнения разных сторон не совпадают, надо придерживаться следующего принципа принятия окончательного решения:
- решение больного является приоритетным;
- медицинские работники являются консультантами, заинтересованными в благополучии больного;
- государство (Минздрав, суд и т.д.) следит за соблюдением закона.