Приложение к Приказу от 18.11.2015 г № 203
Главе администрации муниципального образования
_______________________________________________________
(наименование муниципального образования)
_______________________________________________________
(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)
от гражданина(ки) _____________________________________
(фамилия)
_______________________________________________________
(имя)
______________________________________________________,
(отчество)
зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:
_______________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
______________________________________________________,
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
работающего(ей) в _____________________________________
(полное наименование предприятия,
_______________________________________________________
учреждения, организации)
в должности ___________________________________________
номера телефонов: домашнего __________________________.
мобильного ________________, рабочего _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении даты учета
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину)
___________________________________________________________________________
прошу изменить дату учета в качестве нуждающегося в жилом помещении (дату
учета в отдельном(ых) списке(ах), дату учета права получения жилого
помещения вне очереди) мою/членов моей семьи/моего (моей) подопечного(ой)
________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество полностью)
В том числе:
1) в отдельном списке граждан категорий муниципальной
подведомственности:| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
с "___"________________________ г. на "___"________________________ г.;
2) в отдельном списке по категории ____________________________________
(наименование категории,
___________________________________________________________________________
определенной федеральным нормативным правовым актом или законом
Краснодарского края)| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
с "___"________________________ г. на "___"________________________ г.;
3) в отдельном списке по категории ____________________________________
(наименование категории,
___________________________________________________________________________
определенной федеральным нормативным правовым актом или законом
Краснодарского края| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
с "___"________________________ г. на "___"________________________ г.;
Прошу изменить дату учета права на получение жилого помещения вне
очереди по категории _______________________________________ следующих лиц:
(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого
помещения вне очереди)| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
с "___"________________________ г. на "___"________________________ г.;
по категории _____________________________________________________________:
(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого
помещения вне очереди)| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи подопечного заявителя | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
с "___" __________________г. на "___" ______________________ г.;
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.
Я (мы) предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: _____ документов, необходимых для рассмотрения заявления, на ________ листах.
Подписи
заявителя и всех дееспособных членов его семьи
______________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________
Место для оттиска штампа (Ф.И.О.)
о дате и времени принятия ______________________________________________
заявления со всеми (Ф.И.О.)
необходимыми документами ______________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________
(Ф.И.О.)
"____" ____________________________________ г.Руководитель департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
А.М.ВОЛОШИН