Приложение к Постановлению от 24.09.2015 г № 2752
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СЕРВИТУТА Главе города Сочи Пахомову А.Н. ЗАЯВЛЕНИЕ ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________ ИНН _______________________ КПП ____________________ ОГРН ________________, действующего на основании: ┌─┐ │ │ Устава ______________________________________________________________, └─┘ ┌─┐ │ │ Положения ___________________________________________________________, └─┘ ┌─┐ │ │ Указать иной вид документа __________________________________________, └─┘ зарегистрированного _______________________________________________________ (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо) __________________________________________________________________________. Свидетельство о государственной регистрации N ____________ от ____________, выдано "___" ______________ года __________________________________________________________________________, (кем выдано) ОКПО ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью) _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________ ___________________________________________________________________________ В лице ___________________________________________________________________________ (должность, представитель. Ф.И.О. полностью) __________________________________________________________________________, дата рождения ________ паспорт серии _____ N ______ код подразделения ____, ___________________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ____________ года __________________________________________________________________________, (кем выдан) адрес проживания __________________________________________________________ (полностью место фактического проживания) __________________________________________________________________________, действующий на основании: ┌─┐ │ │ Устава └─┘ ┌─┐ │ │ Положения └─┘ ┌─┐ │ │ Протокола об избрании руководителя └─┘ ┌─┐ │ │ Доверенности от ______________ N ______________ └─┘ выданной ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдана) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ Указать иное _________________________________________________________ └─┘ Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка с кадастровым номером ____________________________________________, расположенного по адресу: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, Прошу установить сервитут: ┌─┐ │ │ - на весь земельный участок. └─┘ ┌─┐ │ │ - на часть земельного участка на срок до 3 (трех) лет, без └─┘ осуществления государственного кадастрового учета и без государственной регистрации ограничения (обременения). ┌─┐ │ │ - на часть земельного участка в соответствии со схемой границ └─┘ сервитута на кадастровом плане территории, для последующего государственного кадастрового учета и государственной регистрации сведения о части земельного участка. ┌─┐ │ │ - на часть земельного участка в соответствии с уведомлением или └─┘ предложением, в отношении которой осуществлен государственный кадастровый учет. учетный номер части земельного участка, применительно к которой устанавливается сервитут (за исключением случая установления сервитута, предусмотренного пунктом 4 ст. 39.25 ЗК РФ) _____________________________, Для целей использования ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать цель использования земельного участка) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать вид права на земельный участок, другую недвижимость и кадастровый номер земельного участка, другой недвижимости) на срок ___________________________________________________________________________ (указать срок установления сервитута) Контактный номер телефона ________________________________________________. Я, _______________________________________________________________________, предупрежден(а) о возможных причинах отказа в заключении соглашения сервитута Документы, представленные мной и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов на заключение соглашения об установлении сервитута получил(а). "__" ___________ 20__ г. "____" ч."____"мин. (дата и время подачи заявления) _______________________/__________________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Подпись сотрудника, принявшего документы _________________/_______________/ (подпись сотрудника) (Ф.И.О.)
Директор департамента архитектуры,
градостроительства и благоустройства
администрации города Сочи
А.А.ЗАЧИТАЙЛОВ