Приложение к Постановлению от 28.08.2017 г № 1917 Административный регламент
"Главе муниципального образования
город Горячий Ключ
Ф.И.О.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение
от ________________________________________________________________________
жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и
более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и
прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения:______________________________
(указывается полный адрес: субъект
Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу перевести _______________________________________________________
(жилое помещение в нежилое помещение, нежилое помещение в жилое
помещение - нужное указать)
занимаемого на основании ______________________________________________
(права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения (заполняется в случае, если для
использования жилого (нежилого) помещения необходимо проведение
переустройства и (или) перепланировки).
Срок производства ремонтно-строительных работ с ____ _____________ 20___ г.
по _____ _______________ 20____ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по ____________
часов в ______________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма
от ____ _________________ _________ г. N ____________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
_____________________________________________________ на __________ листах;
жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия))
2) __________________________________________________ на __________ листах;
3) ______________________________________________________ _________ листах.
4) __________________________________________________ на __________ листах;
5) ________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
___ _____________ 20__ г. ________________ _________________________
(подпись (расшифровка подписи
(дата) заявителя) заявителя)
___ _____________ 20__ г. ________________ _________________________
(подпись (расшифровка подписи
(дата) заявителя) заявителя)
___ _____________ 20__ г. ________________ _________________________
(подпись (расшифровка подписи
(дата) заявителя) заявителя)
___ _____________ 20__ г. ________________ _________________________
(подпись (расшифровка подписи
(дата) заявителя) заявителя)---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на
приеме ______ _________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________________
Выдана расписка в получении
документов ______ _________________ 20____ г.
N __________________
Расписку получил ______ _________________ 20____ г.
__________________________________
(подпись заявителя)
__________________________________________
(должность,
____________________________________________________ ___________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мной лица, на
обработку персональных данных (сбор, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных
данных в рамках предоставления органами, осуществляющими перевод жилого
помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение, в
том числе и в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их
основе органом перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение в целях предоставления муниципальной услуги.
"___" ___________ 20___ г. _____________________________ ______________".
(Ф.И.О.) (подпись)Начальник управления
архитектуры и градостроительства,
главный архитектор
города Горячий Ключ
К.С.КИСЕЛЕВА