Приложение к Приказу от 13.07.2017 г № 896 Административный регламент
ФОРМА
| Фирменный бланк (при наличии) | |||
| исх. N __________ от _______________ | Министерство природных ресурсов Краснодарского края | ||
| ЗАЯВЛЕНИЕ о создании искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности и расположенном на территории Краснодарского края, или его части | |||
| 1. Для юридического лица: | |||
| Полное наименование _____________________________________________________ Сокращенное наименование ________________________________________________ Место нахождения ________________________________________________________ ОГРН ___________________________________________________________________ ИНН ____________________________________________________________________ Фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя ___________________________ ________________________________________________________________________ | |||
| 2. Для индивидуального предпринимателя: | |||
| Фамилия ________________________________________________________________ Имя ____________________________________________________________________ Отчество (при наличии) ___________________________________________________ Место жительства ________________________________________________________ ИНН ___________________________________________________________________ | |||
| 3. Для гражданина: | |||
| Фамилия ________________________________________________________________ Имя ____________________________________________________________________ Отчество (при наличии) ___________________________________________________ Место жительства ________________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата, кем и когда выдан) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | |||
| 4. Телефон, адрес электронной почты ________________________________________ | |||
| Прошу выдать разрешение на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности и расположенном на территории Краснодарского края, или его части _______________________________ ________________________________________________________________________ | |||
| (наименование водного объекта или его части) | |||
| Планируемое местоположение и границы (географические координаты) искусственного земельного участка __________________________________________ ________________________________________________________________________ | |||
| Искусственный земельный участок планируется использовать для _____________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | |||
| (с указанием предполагаемого целевого назначения, вида (видов) разрешенного использования искусственного земельного участка) | |||
| с целью размещения _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
| (наименование конкретного объекта капитального строительства, для размещения которого создается искусственный земельный участок) | |||
| Проект разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, для согласования направлялся в: | |||
| 1) ____________________________________________________________________ | |||
| (наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, дата направления) | |||
| 2) ____________________________________________________________________ | |||
| 3) ____________________________________________________________________ | |||
| 4) ____________________________________________________________________ | |||
| К заявлению прилагаются следующие документы: 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ | |||
| Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю. | |||
| _________________________ | _________________ | __________________________ | |
| (должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |
| М.П. (при наличии) | |||
Начальник отдела водопользования
управления водных ресурсов
Г.М.ШУЛЬГА