Письмо от 06.04.2006 г № 03-13/15

О форме заявления граждан на проведение медико-социальной экспертизы

Департамент здравоохранения направляет для ознакомления и использования в работе разработанную ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю" форму заявления граждан на проведение медико-социальной экспертизы.
Приложение: на 1 листе.
Заместитель руководителя
С.Н.СТРИХАНОВ

                               Директору филиала N _______
                               ФГУ "ГБ МСЭ по Краснодарскому краю"
                               гр. _______________________________
                                             (ФИО)
                               проживающего ______________________
                               ___________________________________
                               контактный телефон ________________
                            заявление
    Прошу освидетельствовать меня (моего ребенка - ФИО) __________
__________________________________________________________________
первично (повторно) с целью:
    - установления инвалидности;
    - изменения группы инвалидности;
    - изменения причины инвалидности;
    - разработки   индивидуальной  программы реабилитации инвалида
(ИПР);
    - разработки программы реабилитации пострадавшего (ПРП);
    - определения степени утраты профессиональной трудоспособности
в процентах;
    - другое _____________________________________________________
__________________________________________________________________
    Прилагаю следующие документы:
    1. направление на МСЭ
    2. другое ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
         (нужное подчеркнуть, при необходимости - дописать)
Дата __________________ 200  г.                 __________________
                                                      (подпись)
    Согласие   ребенка  в  возрасте  15 лет и старше на проведение
медико-социальной экспертизы:
согласен (согласна),
не согласен (не согласна)
    Согласие  ребенка  в  возрасте  15 лет и старше на присутствие
родителей во время освидетельствования:
согласен (согласна),
не согласен (не согласна)
(нужное подчеркнуть)
Дата __________________ 200  г.        ___________________________
                                       (подпись ребенка в возрасте
                                               15 лет и старше)