Приложение к Приказу от 17.08.2015 г № 1349 Опись
Заместителю министра
природных ресурсов
Краснодарского края
___________________________
(ФИО)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
Лицензиат:_________________________________________________________________
(полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование,
___________________________________________________________________________
в т.ч. фирменное наименование юридического лица, организационно-правовая
форма юридического лица
___________________________________________________________________________
(ФИО (отчество, если имеется), паспортные данные индивидуального
предпринимателя), место нахождения" (место жительства индивидуального
предпринимателя)
телефон, адрес электронной почты (если имеется):___________________________
ОГРН:______________________________________________________________________
(ОГРН, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
лицензиате в ЕГРЮЛ
___________________________________________________________________________
(ЕГРИП для индивидуального предпринимателя) с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
ИНН:_______________________________________________________________________
(ИНН, данные документа о постановке на учет в налоговом органе:
___________________________________________________________________________
наименование, выдавший орган, серия, номер, дата выдачи)
реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить дубликат лицензии, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер и
дата выдачи лицензии)
в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается причина запроса дубликата лицензии: утрата лицензии/порча
лицензии)
Приложение: Оригинал лицензии, выданной ранее в установленном порядке, на
______ л. в 1 экз.;
___________________________ ____________________ ________________________
(руководитель (ИП)) (подпись) (расшифровка подписи)
МП
_____________________
(дата)
--------------------------------
Предоставляется в случае порчи бланка лицензии.Начальник управления,
начальник отдела лицензирования
и обращения с отходами управления
разрешительной деятельности
С.С.ПОПОВА