Приложение к Приказу от 22.07.2015 г № 80
В государственную жилищную инспекцию
Краснодарского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Краснодарского края
Лицензия на осуществление деятельности по управлению многоквартирными
домами N _____ от "___" __________ 20__ года,
Предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется). Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса | Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ____ N ___________ Адрес _________________________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ____ N ___________ Адрес _________________________ |
| 9. | Адреса многоквартирных домов, по которым прекращается деятельность лицензиата по управлению | |
| 10. | Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности | |
| 11. | Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
| 12. | Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа | На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
лицензиата или уполномоченного представителя лицензиата)
"___" ____________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.".Исполняющий обязанности руководителя
государственной жилищной инспекции
Краснодарского края
В.Н.СКРИПКИН