Приложение к Приказу от 09.07.2015 г № 799 Изменение
____________________________________
Руководителю уполномоченного органа
(должность, инициалы, фамилия)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
____________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
____________________________________
____________________________________
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________
____________________________________
паспорт ____________________________
выдан ______________________________
____________________________________
тел. (обязательно) _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной
компенсации стоимости приобретенной путевки в загородный лагерь отдыха и
оздоровления детей, в детский лагерь палаточного типа (нужное подчеркнуть)
для моего ребенка
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения
пребывавшего в ____________________________________________________________
наименование загородного или палаточного лагеря,
адрес его местонахождения
___________________________________________________________________________
в период с "___" __________ 20____ года по "____" _________20____ года.
Социальную выплату прошу перечислить в ________________________________
___________________________________________________________________________
наименование кредитного учреждения
на мой счет N ____________________________________________________________.Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.
В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме.
Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников с целью получения организацией гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.
"___" ______ 20___ года _________________ _____________________________
подпись заявителя расшифровка подписи заявителя
Заявление и пакет документов на ___________ листах
приняты "_____" _________________ 20_____ года "_____" час. "_______" мин.Перечень принятых документов:
| N п/п | Наименование документов | Количество листов |
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
| 4. | ||
| 5. | ||
| 6. | ||
| 7. | ||
| 8. | ||
| 9. | ||
| 10. | ||
| 11. |
_______________________ ______________________ ________________________
должность специалиста подпись специалиста Ф.И.О. специалиста
уполномоченного органа уполномоченного органа уполномоченного органа
(МФЦ) (МФЦ) (МФЦ)
---------------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
Расписка-уведомление <**>
Заявление и документы
гр. _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя| Регистрационный номер заявления в журнале учета заявлений на получение социальной выплаты | Принял | ||
| Дата и время приема заявления и пакета документов | Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа | Подпись должностного лица уполномоченного органа | |
--------------------------------
<**> заполняется должностным лицом уполномоченного органа