Приложение к Постановлению от 07.07.2015 г № 1848

                                       "Главе администрации Старостаничного
                                       сельского округа муниципального
                                       образования город Армавир
                                       В.А. Колтунову
                                       ____________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                       ____________________________________
                                       Зарегистрированного(ой) по адресу:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       тел. _______________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать на имя ___________________________________________________
                                            (Ф.И.О.)
для предъявления в учреждение (организацию) _______________________________
                                                (Наименование учреждения,
                                                     организации)
Выписку ___________________________________________________________________
                                (вид выписки)
    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку всех относящихся ко мне
персональных  данных, в целях рассмотрения настоящего заявления, принятия и
оформления принятого по нему решения сроком на пять лет.
______________                                                _____________
     дата                                                        подпись
Документы принял: _________________________________________________________
                              (перечень документов)
______________          _________________________________________________".
     дата                    (Ф.И.О., должность, подпись)

Глава администрации Старостаничного
сельского округа муниципального
образования город Армавир
В.А.КОЛТУНОВ