Приложение к Приказу от 07.07.2015 г № 3741 Состав

                                                   Министру здравоохранения
                                                   Краснодарского края
                                                   Е.Ф. Филиппову
                                                   ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         на предоставление единовременной компенсационной выплаты
    Я, ___________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
паспорт серии _______ N _________, выдан __________________________________
                                               (дата и место выдачи)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
              (указывается почтовый адрес места жительства и
                      место фактического пребывания)

прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату, предусмотренную ст. 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Даю согласие на обработку моих персональных данных министерством здравоохранения Краснодарского края и их передачу на обработку в информационных системах Территориального Фонда обязательного медицинского страхования, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, Федеральной миграционной службе с целью получения информации о месте жительства.
К заявлению прилагаю:
- копия документа(ов), удостоверяющего(их) личность заявителя;
- копия трудового договора с государственным или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края, заверенная надлежащим образом работодателем - государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края;
- копия трудовой книжки, заверенная надлежащим образом работодателем - государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края;
- копия приказа о приеме на работу, заверенная надлежащим образом работодателем - государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края;
- копия диплома о высшем образовании, заверенная в установленном порядке;
- копия удостоверения (диплома) об окончании интернатуры или ординатуры (для медицинских работников, по специальностям которых законодательством Российской Федерации предусмотрено наличие послевузовского профессионального образования), заверенная в установленном порядке;
- копия диплома о профессиональной переподготовке (при наличии), заверенная в установленном порядке;
- копия сертификата специалиста (для медицинских работников, по специальностям которых законодательством Российской Федерации предусмотрено наличие сертификата специалиста), заверенная в установленном порядке;
- справка (иной документ) из кредитной организации с полными реквизитами счета, открытого на имя медицинского работника.

    Выплату прошу перечислить в ___________________________________________
                                   (наименование кредитной организации)
на лицевой счет __________________________________________________________.
Дата _____________                       Подпись заявителя ________________
    Паспортные данные сверены с
      оригиналом документа,
    удостоверяющего личность               (подпись специалиста, принявшего
                                            заявление)

Министр
Е.Ф.ФИЛИППОВ