Приложение к Постановлению от 06.07.2015 г № 1070 Административный регламент

Решение руководителя МОО
__________________________
__________________________
__________________________
"___" _____________ 20____
___________________
подпись
                                              Директору
                                              _____________________________
                                              наименование МОО
                                              _____________________________
                                              Ф.И.О. директора

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ______ класс ____________________________________________
                                             (наименование МОО)
ребенка ___________________________________________________________________
                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка)
1. Дата рождения ребенка: "___" _______ 20___ г.
2. Место рождения ребенка: _______________________________________________;
3. Свидетельство о рождении ребенка (паспорт - по достижении 14-летнего
возраста): серия ____________ N _____________________,
выдано _______________________________________ "___" ____________ 20___ г.;
4. Адрес регистрации ребенка: ____________________________________________;
5. Адрес проживания ребенка: _____________________________________________;
6. Из какого класса, какой общеобразовательной организации переводится
(при поступлении во второй - одиннадцатый класс):
___________________________________________________________________________
Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:
1. Ф.И.О. (последнее - при наличии) _______________________________________
2. Вид документа, подтверждающего личность ________________________________
Серия ___________ N ___________ кем и когда выдан _________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о документе, подтверждающем статус законного представителя
(N, серия, дата выдачи, кем выдан): _______________________________________
4. Место регистрации (адрес) ______________________________________________
5. Контактный телефон _____________________________________________________
6. E-mail: ________________________________________________________________
Дата подачи заявления: "_____" __________ 20_____ г.
_____________________        _______________________
(Ф.И.О. заявителя)             (подпись заявителя)
    С    лицензией    на    осуществление   образовательной   деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации и уставом МОО ознакомлен.
    Достоверность  и полноту указанных сведений подтверждаю.
    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  свое  согласие  МОО  на  обработку моих и моего
ребенка  персональных  данных, указанных в заявлении, а также их передачу в
электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные
и  муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной  услуги  согласно  действующему законодательству. Настоящее
согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи  мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном
виде ознакомлен.
____________________      ____________________
(Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)
Дата и время подачи заявления: "____" _________ 20_____ г.
__________:_________
Начальник управления образованием
администрации муниципального
образования Павловский район
Н.А.ПРОСИНА