Приложение к Постановлению от 20.02.2016 г № 392 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении лиц в муниципальные учреждения дополнительного
образования и (или) муниципальные учреждения физической культуры и
спорта, осуществляющие спортивную подготовку
Директору _________________________________________________
(наименование МБУ)
___________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя (директора) МБУ
__________________________________________________________,
(Ф.И.О. (при наличии) законного представителя поступающего)
___________________________________________________________
зарегистрированного по адресу: ___________________________,
___________________________________________________________
фактически проживающего по адресу: ________________________
___________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в _______________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
для освоения дополнительной предпрофессиональной программы по виду
спорта/освоения программ спортивной подготовки по виду спорта (нужное
прописать) __________________________________________________ моего ребенка
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
родившегося ______________________________________________________________,
(дата и место рождения)
обучающегося в ________ классе ___________________________________________,
(наименование образовательной организации)
проживающего по адресу ___________________________________________________,
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
Сведения о родителях (законных представителях)
Ф.И.О. отца _______________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Ф.И.О. матери _____________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Копия свидетельства о рождении (паспорта) поступающего, медицинский
документ, подтверждающий отсутствие у поступающего противопоказаний для
освоения дополнительной предпрофессиональной программы по виду спорта или
освоения программ спортивной подготовки по виду спорта, фотографии 3 x 4 см
в количестве 3 штук прилагаются.
С Уставом и Правилами приема в ________________________________________
(наименование МБУ)
___________________________________________________________________________
ознакомлен и в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку
персональных данных поступающего и его родителей (законных представителей)
в соответствии с действующим законодательством.
На участие в процедуре индивидуального отбора поступающего согласен.
"___" _______________ 20__ г. /_______________________/
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)Заместитель главы города Сочи,
директор департамента физической культуры
и спорта администрации города Сочи
С.В.ЮРЧЕНКО