Приложение к Приказу от 18.11.2015 г № 203

                    Главе администрации муниципального образования
                    _______________________________________________________
                          (наименование муниципального образования)
                    _______________________________________________________
                    (Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

                                ИНФОРМАЦИЯ
  о наличии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления
    о принятии на учет, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых)
  участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на
праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной
  регистрации, и о сделках с данным имуществом в течение указанного срока
    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ________ года, документ, удостоверяющий личность, ___________
серия ________ номер _________, выдан _____________________________________
                                  (наименование органа, выдавшего документ)
"___" ______________________ г.,
зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: _____________________
__________________________________________________________________________,
 (почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
сообщаю, что в течение последних пяти лет, с ________________________ года
по  ______________________ года, предшествующих дате, указанной в заявлении
о   принятии   меня/моей   семьи/моего   подопечного  на  учет  в  качестве
нуждающегося  в  жилом  помещении,  я/я  и  члены моей семьи/мой подопечный
имел(и)  следующее(ие)  жилое(ые)  помещение(ия)  и  (или)  земельный(ые)
участок(ки), выделенный(ые) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве
собственности  или  на  основе  иного  права,  подлежащего  государственной
регистрации,  и  совершал(и) следующие сделки с ним(и) в течение указанного
срока:

N п/п	Ф.И.О. правообладателя (заявителя или члена его семьи/подопечного заявителя)	Вид объекта недвижимости (жилое помещение (жилой дом, часть жилого дома, квартира, часть квартиры, комната), земельный участок)	Общая площадь объекта недвижимости (кв. м)	Адрес объекта недвижимости	Наименование (договор, решение суда, акт органа местного самоуправления и т.д.) и реквизиты (номер, дата) правоустанавливающего документа	Вид права (общая совместная собственность, общая долевая собственность), размер доли в праве, Ф.И.О. других участников общей совместной собственности или общей долевой собственности	Свидетельство о государственной регистрации права (серия, номер, дата выдачи)	Вид (договор купли-продажи, дарения, раздела. мены и т.д.) и реквизиты (номер и дата договора, номер и дата регистрации договора) гражданско-правовой сделки, совершенной с объектом недвижимости
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: _______ документов, необходимых для рассмотрения заявления, на ________ листах.

                                                Подписи
                             заявителя и всех дееспособных членов его семьи
                             ______________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                             ______________________________________________
Место для оттиска штампа                           (Ф.И.О.)
о дате и времени принятия    ______________________________________________
заявления со всеми                                 (Ф.И.О.)
необходимыми документами     ______________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                             ______________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                             "____" ____________________________________ г.

Руководитель департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
А.М.ВОЛОШИН