Приложение к Приказу от 18.11.2015 г № 203
Главе администрации муниципального образования
_______________________________________________________
(наименование муниципального образования)
_______________________________________________________
(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)
от гражданина(ки) _____________________________________
(фамилия)
_______________________________________________________
(имя)
______________________________________________________,
(отчество)
зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:
_______________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
______________________________________________________,
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
работающего(ей) в _____________________________________
(полное наименование предприятия,
_______________________________________________________
учреждения, организации)
в должности ___________________________________________
номера телефонов: домашнего __________________________.
мобильного ________________, рабочего _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об учете права на получение жилого помещения вне очереди
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину)
___________________________________________________________________________
прошу учесть право на получение жилого помещения вне очереди мое/членов
моей семьи/моего (моей) подопечного(ой) __________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
в том числе:| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
по категории ______________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого
помещения вне очереди)| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
по категории ______________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого
помещения вне очереди)
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие
на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для
проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей
информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной
власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм
собственности, а также на обработку и использование моих (наших)
персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи
56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в
представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а
также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса
Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: ________ документов, необходимых для рассмотрения заявления, на
______ листах.
Подписи
заявителя и всех дееспособных членов его семьи
______________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________
Место для оттиска штампа (Ф.И.О.)
о дате и времени принятия ______________________________________________
заявления со всеми (Ф.И.О.)
необходимыми документами ______________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________
(Ф.И.О.)
"____" ____________________________________ г.Руководитель департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
А.М.ВОЛОШИН