Приложение к Приказу от 18.11.2015 г № 203
Главе администрации муниципального образования
_______________________________________________________
(наименование муниципального образования)
_______________________________________________________
(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)
от гражданина(ки) _____________________________________
(фамилия)
_______________________________________________________
(имя)
______________________________________________________,
(отчество)
зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:
_______________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
______________________________________________________,
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
работающего(ей) в _____________________________________
(полное наименование предприятия,
_______________________________________________________
учреждения, организации)
в должности ___________________________________________
номера телефонов: домашнего __________________________.
мобильного ________________, рабочего _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении
Прошу принять меня/мою семью из человек, проживающих совместно со мной,
в том числе:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/моего (мою) подопечного(ую) _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированного(ую) по месту жительства по адресу _____________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса,
квартиры)
на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении.
Прошу
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя |
Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внести в отдельный список граждан категорий муниципальной подведомственности;
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя |
Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внести в отдельный список по категории ____________________________________
(наименование категории,
__________________________________________________________________________;
определенной федеральным нормативным правовым актом или законом
Краснодарского края)
| N п/п |
Фамилия, имя. отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя |
Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внести в отдельный список по категории ____________________________________
(наименование категории,
__________________________________________________________________________.
определенной федеральным нормативным правовым актом или законом
Краснодарского края)
Прошу учесть право на получение жилого помещения вне очереди следующих
лиц:
| N п/п |
Фамилия, имя. отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя |
Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по категории _____________________________________________________________;
(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого
помещения вне очереди)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя |
Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по категории _____________________________________________________________.
(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого
помещения вне очереди)
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие
на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для
проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей
информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной
власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм
собственности, а также на обработку и использование моих (наших)
персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи
56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в
представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а
также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса
Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: ___________ документов, необходимых для рассмотрения
заявления, на ______ листах.
Подписи
заявителя и всех дееспособных членов его семьи
______________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________
Место для оттиска штампа (Ф.И.О.)
о дате и времени принятия ______________________________________________
заявления со всеми (Ф.И.О.)
необходимыми документами ______________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________
(Ф.И.О.)
"____" ____________________________________ г.Руководитель департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
А.М.ВОЛОШИН