Приложение к Приказу от 10.11.2015 г № 6471

Заявка медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, уполномоченных на выдачу на территории Краснодарского края иностранным гражданам документов, необходимых для получения патента
1.Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма медицинской организации:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2.Адрес местонахождения медицинской организации, адреса мест осуществления медицинской деятельности:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4.Сведения, подтверждающие наличие в медицинской организации условий беспрепятственного доступа инвалидов и других маломобильных групп населения: (например: пандус, поручни, расширенные дверные проемы, лифт и другие приспособления)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6.Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты медицинской организации:
_______________________________________________________________________