Приложение к Приказу от 19.10.2015 г № 5961

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________ 20___ г.
(заполняется министерством здравоохранения Краснодарского края)

В министерство здравоохранения
Краснодарского края

                                 Заявление
 о предоставлении, переоформлении, продлении срока действия Разрешения на
                        занятие народной медициной
                           (нужное подчеркнуть)
    1.  Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество гражданина, данные
документа, удостоверяющего его личность
    2. Государственный регистрационный номер:
    -   записи   о   государственной   регистрации  физического  лица  как
индивидуального предпринимателя
    3. Адрес места жительства гражданина, места регистрации
    4.  Адрес  осуществления деятельности (адрес занятия народной медициной
совпадает с адресом осуществления медицинской деятельности)
    5.  Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует)
гражданин:
    6.  Регистрационный  номер  и  дата  выдачи Разрешения (заполняется при
переоформлении или продлении срока действия Разрешения)
    7.  Сведения  о лицензии индивидуального предпринимателя на медицинскую
деятельность (при наличии)
    Лицензия N _____________ от ___________
    предоставлена _________________________
    _______________________________________
    8. Контактный телефон, факс
    9. Адрес электронной почты (при наличии)
    просит предоставить, переоформить, продлить срок действия Разрешения на
занятие    народной    медициной,    на   территории   Краснодарского края,
(нужное подчеркнуть)
    Достоверность представленных документов подтверждаю
__________________________
        (подпись)
           М.П.
"___" ____________ 20___ г.

Опись документов

Настоящим  удостоверяется,  что  ________________________ фамилия, имя и (в
случае если имеется) отчество  гражданина _____________________ представил,
а     министерство     здравоохранения    Краснодарского    края    приняло
"___"._____________,   20___   г.   за  N  __________________ нижеследующие
документы   для   предоставления,   оформления,  продления  срока  действия
Разрешения на занятие народной медициной (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено

Документы принял, копию описи вручил:  Документы сдал, копию описи получил:
____________________________________   ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)