Приложение к Приказу от 22.09.2015 г № 1091 Изменение
УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
о назначении единовременного пособия при передаче ребенка
на воспитание в семью
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Число _____________ месяц _____________________ год рождения ______________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ______________ номер _____________ дата выдачи ______________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания) _______________________________________
___________________________________________________________________________
Данные паспорта подтверждаю:_______________________________________________
(специалист по назначению, подпись, расшифровка)
Контактный телефон ________________________________________________________
Прошу назначить мне единовременного пособия при передаче ребенка на
воспитание в семью ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
__________________________________________________________________________,
в связи с устройством его в мою семью на усыновление (удочерение), под
опеку (попечительство), приемную семью (нужное подчеркнуть).
Назначенное(ые) пособие(я) прошу перечислять в кредитное учреждение
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер счета получателя;
___________________________________________________________________________
организация федеральной почтовой связи)
Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты
населения имеет право проверить достоверность представленных мною сведений.
В случае проверки представленных мною сведений обязуюсь в пятидневный срок
представить в управление требуемые документы.
В случае подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне
выплаченную сумму пособия в полном объеме.
При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)
дополнительно указываются:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного
лица) _____________________________________________________________________
серия ______________ номер ________________ дата выдачи ___________________
кем выдан _________________________________________________________________
почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя
(доверенного лица) ________________________________________________________
контактный телефон:________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(доверенного лица) ________________________________________________________
серия ________________ номер _______________ дата выдачи __________________
кем выдан _________________________________________________________________
Перечень принятых документов:| N п/п | Наименование документов |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. |
Подпись заявителя _____________________ Дата _________________ 20__ г.
Принято _______________ 20_ г. Регистрационный номер ________
Подпись специалиста управления ____________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. _______________________________________________________________________| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
".
Заместитель министра
социального развития и семейной политики
Краснодарского края
А.В.КНЫШОВ