Приложение к Постановлению от 16.09.2015 г № 525
Главе
муниципального образования
Отрадненский район
от гражданина(ки) ____________________
(фамилия)
_____________________________________
(имя)
_____________________________________
(отчество)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_____________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
_____________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
работающего(ей) в ____________________
(полное наименование предприятия,
_____________________________________
учреждения, организации)
в должности __________________________
номера телефонов: домашнего __________
мобильного ___________________________
рабочего _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении жилищных условий
На основании (в соответствии (в связи) с) _____________________________
произошли следующие изменения моих жилищных условий:
1) связанные с занимаемым мною (моей семьей)/моим подопечным
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
/принадлежащим мне/мне и членам моей семьи/моему подопечному
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
жилым помещением (ненужное вычеркнуть):| N п/п | Показатель | До изменения жилищных условий | Дата изменения жилищных условий | После изменения жилищных условий |
| 1 | Вид жилого помещения | |||
| 2 | Собственник жилого помещения | |||
| 3 | Целевое использование жилищного фонда | |||
| 4 | Размер общей площади (кв. м) | |||
| 5 | Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.) | |||
| 6 | Степень благоустройства (част. удоб./благоустр.) | |||
| 7 | Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть/нет) | |||
| 8 | Отчуждение жилого помещения (адрес) | |||
| 9 | Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м общей площади) | |||
| 10 | Изменения порядка пользования жилым помещением (кв. м/чел.) |
2) связанных с изменением количества и (или) статуса лиц, проживающих в жилом помещении:
| N п/п | Показатель | До изменения жилищных условий | Дата изменения жилищных условий | После изменения жилищных условий |
| 1 | Количество лиц, проживающих в жилом помещении (чел.) | |||
| 2 | Статус лиц (фамилия, имя, отчество): | X | X | X |
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: _________ документов, необходимых для рассмотрения заявления, на ________ листах.
Подписи
Заявителя и всех дееспособных
членов его семьи
______________ _____________
(Ф.И.О.)
______________ _____________
(Ф.И.О.)
______________ _____________
(Ф.И.О.)
______________ _____________
(Ф.И.О.)
"___" __________________годЗаместитель главы муниципального
образования Отрадненский район
по вопросам строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Д.С.КУЗНЕЦОВ