Приложение к Постановлению от 16.09.2015 г № 525
Главе
муниципального образования
Отрадненский район
от гражданина(ки) ____________________
(фамилия)
_____________________________________
(имя)
_____________________________________
(отчество)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_____________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
_____________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
работающего(ей) в ____________________
(полное наименование предприятия,
_____________________________________
учреждения, организации)
в должности __________________________
номера телефонов: домашнего __________
мобильного ___________________________
рабочего _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении места жительства
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину)
прошу считать местом моего жительства/местом жительства моей семьи из
___________ человек, в том числе:| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) Заявителя и членов его семьи | Дата рождения (число, месяц, год) | Родственные отношения с Заявителем | Примечание |
местом жительства моего (моей) подопечного(ой) ____________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
адрес: ____________________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие
на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для
проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей
информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной
власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм
собственности, а также на обработку и использование моих (наших)
персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи
56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в
представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а
также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса
Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: _______________ документов, необходимых для рассмотрения
заявления, на ________ листах.
Подписи
Заявителя и всех дееспособных
членов его семьи
_______________ _____________
(Ф.И.О.)
_______________ _____________
(Ф.И.О.)
_______________ _____________
(Ф.И.О.)
_______________ _____________
(Ф.И.О.)
"___" _________________ годЗаместитель главы муниципального
образования Отрадненский район
по вопросам строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Д.С.КУЗНЕЦОВ