Приложение к Постановлению от 07.09.2015 г № 2591
Начальнику Управления по вопросам семьи и детства администрации города Сочи от ________________________ ___________________________ тел. ___________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство ___________, документ, удостоверяющий личность: _______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания ___________________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения Прошу назначить мне денежные выплаты на содержание подопечного ребенка. Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Я с несовершеннолетним(ей) буду проживать по адресу: ___________________________________________________________________________ С обязанностями опекуна (попечителя) ознакомлен(а). Обязуюсь нести ответственность за жизнь и здоровье ребенка, получение им образования, создать полноценные условия для его воспитания, а также своевременно предоставлять в управление не позднее 1 февраля текущего года отчет в письменной форме за предыдущий год о хранении, об использовании имущества подопечного и об управлении имуществом подопечного с приложением документов (копий товарных чеков, квитанций об уплате налогов, страховых сумм и других платежных документов), а также иные сведения и документы, касающиеся законных прав и интересов несовершеннолетнего, а также информацию об изменениях положения семьи. Обязуюсь зарегистрировать подопечного по месту жительства; оформить (подтвердить) гражданство РФ подопечного, а по достижении им возраста 14 лет содействовать получению паспорта гражданина РФ. Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. "___" _______________ 201__ г. ______________ (___________________________) Дата Подпись фамилия, имя, отчество Подпись гражданина(ки) _______________________________________________________________ подтверждаю (Ф.И.О. заявителя) Работник Управления ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста)
Начальник управления
по вопросам семьи и детства
администрации города Сочи
Н.Г.КАРДАВА