Приложение к Постановлению от 01.07.2016 г № 1628

                                       "Главе администрации Старостаничного
                                       сельского округа муниципального
                                       образования город Армавир
                                       В.А. Колтунову
                                       ____________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                       ____________________________________
                                       Зарегистрированного(ой) по адресу:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       тел. _______________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать на имя ___________________________________________________
                                             (Ф.И.О.)
для предъявления в учреждение (организацию) _______________________________
                                     (Наименование учреждения, организации)
Справку ___________________________________________________________________
                                  (вид справки)
    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку всех относящихся ко мне
персональных  данных, в целях рассмотрения настоящего заявления, принятия и
оформления принятого по нему решения сроком на пять лет.
____________________                                   ____________________
        дата                                                  подпись
Документы принял: _____________________________________
                          (перечень документов)
____________________    _______________________________".
        дата              (Ф.И.О., должность, подпись)

Глава администрации
Старостаничного сельского округа
муниципального образования
город Армавир
В.А.КОЛТУНОВ