Приложение к Приказу от 20.06.2016 г № 959 Административный регламент

Рекомендуемая форма заявления гражданина об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

                                                    Департамент
                                                    имущественных отношений
                                                    Краснодарского края
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
    Я, ___________________________________________________________________,
            (Фамилия, имя, отчество заявители - гражданина полностью)
в соответствии со  статьей  53  Земельного кодекса  Российской Федерации, в
связи с ___________________________________________________________________
              (Причины  отказа  от  права  на  земельный  участок)
отказываюсь  от   права  постоянного  (бессрочного)  пользования  земельным
участком.
    Каких-либо имущественных или любых иных претензий,  связанных с отказом
от прав на земельный участок, я, _________________________________________,
                  (Фамилия, имя, отчество заявителя - гражданина полностью)
не имею.

N п/п	Наименование реквизита			Содержание
1	2			3
1	Сведения о заявителе
1.1	Фамилия, имя, отчество заявителя в дательном падеже (кому?)
1.2	Почтовый адрес:
1.3	Фактический адрес:
1.4	Контактная информация (телефон, факс, адрес электронной почты):
2	Сведения о представителе заявителя
2.1	Фамилия, имя, отчество представителя заявителя в именительном (кто?) и дательном (кому?) падежах:
2.3	Контактная информация (телефон, факс, адрес электронной почты):
2.4	Документы, подтверждающие полномочия представителя)
3	Сведения о земельном участке
3.1	Площадь (кв. м):
3.2	Кадастровый номер:
3.3	Категория земель:
3.4	Местоположение:
3.5	Разрешенное использование:
3.6	Ограничения, обременения:
3.7	Наличие имущества на земельном участке (да/нет):
4	Сведения о документах, подтверждающих права заявителя на земельный участок
4.1	Реквизиты правоустанавливающих документов (название, дата, серия, номер, орган, выдавший документ):
4.2	Реквизиты правоудостоверяющих документов (название, дата, серия, номер, орган, выдавший документ):
5	Сведения о расположенном на земельном участке имуществе
	N пп	Вид и наименование объекта, литера	Кадастровый (условный, инвентарный) номер объекта		Площадь объекта (кв. м) или протяженность объекта (п. м)	Правообладатель объекта на день подачи заявления
	1
	2
	...
	n.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также совершение иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе департаментом имущественных отношений Краснодарского края в целях предоставления государственной услуги.
Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
...
n.

_______________________   _____________________   _________________________
(Дата подачи заявления)        (Подпись)             (Инициалы, фамилия)

Заместитель начальника управления
земельных отношений, начальник отдела
оформления земельных участков
Н.И.СОРОКИН