Приложение к Приказу от 31.10.2016 г № 602

                                   ФОРМА
     заявления о заключении договора на размещение передвижных цирков,
     передвижных зоопарков и передвижных луна-парков, а также сезонных
                               аттракционов
                                                     Наименование
                                                     уполномоченного органа
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о заключении договора на размещение передвижных цирков, передвижных
                   зоопарков и передвижных луна-парков,
                       а также сезонных аттракционов
___________________________________________________________________________
    (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического
                       лица/представителя заявителя)
в   соответствии   с   постановлением   главы  администрации  (губернатора)
Краснодарского  края  от  6 июля 2015 года N 627 "Об установлении Порядка и
условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в
государственной   или   муниципальной   собственности,  без  предоставления
земельных  участков  и установления сервитутов на территории Краснодарского
края"       прошу       заключить         договор        на      размещение
___________________________________________________________________________
                               (вид объекта)
на  земельном  участке,  находящемся  в  государственной  или муниципальной
собственности.
1. Сведения о заявителе
1.1. Физические лица:
фамилия ___________________________________________________________________
имя _______________________________________________________________________
отчество __________________________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________
сведения  о  государственной регистрации заявителя в Едином государственном
реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявителем является
индивидуальный предприниматель) ___________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
1.2. Юридические лица:
наименование ______________________________________________________________
место нахождения __________________________________________________________
организационно-правовая форма _____________________________________________
ОГРН:______________________________________________________________________
ИНН:_______________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
1.3. Представитель заявителя:
фамилия ___________________________________________________________________
имя _______________________________________________________________________
отчество __________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия ___________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
2. Сведения о земельном участке:
кадастровый номер земельного участка ______________________________________
кадастровый   номер   квартала   (в   случае,  если  земельный  участок  не
сформирован) ______________________________________________________________
адрес (адресные ориентиры земельного участка) _____________________________
срок   использования    земельных    участков    в   связи    с размещением
объекта ___________________________________________________________________
3. Сведения об объекте:
вид объекта _______________________________________________________________
количество объектов _______________________________________________________
обоснование необходимости размещения объекта ______________________________
4. Дополнительные сведения:
способ получения результата рассмотрения заявления ________________________
В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных   данных"    в целях   рассмотрения    настоящего    заявления
Я, _______________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)
даю согласие на обработку моих персональных данных _______________________.
                                                          (подпись)
Первый заместитель министра культуры
Краснодарского края
М.М.УСАТЮК