Приложение к Постановлению от 22.09.2016 г № 7800 Административный регламент

Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ______________ N _____________
поступило в __________________________
дата ________________ N ______________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам
  транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)
                          крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства


ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с			по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый	Да		Нет
Наименование <**>	Габариты		Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного		Масса тягача (т)		Масса прицепа
средства (автопоезда) без груза/с грузом (тн)				(полуприцепа) (т)

Расстояния между осями
Нагрузки на оси (тн)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)	(подпись)		(фамилия)

<**> В графе указываются полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
Заместитель главы
муниципального образования
по ГО и ЧС и взаимодействию
с правоохранительными органами
А.И.ЯМЕНСКОВ