Приложение к Приказу от 16.09.2016 г № 379 Административный регламент

ФОРМА
Исх. N ______ дата                     В министерство сельского хозяйства и
перерабатывающей промышленности
Краснодарского края
г. Краснодар, ул. Рашпилевская, 36
от _________________________________
(наименование заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату страховой
премии по договору сельскохозяйственного страхования на расчетный
счет страховой организации
Прошу  предоставить  в  соответствии  с  приложением  N 3, утвержденным
постановлением  главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 31
марта  2014  года N 249 "Об утверждении порядков предоставления субсидий на
условиях   софинансирования   из   федерального   и  краевого  бюджетов  на
осуществление      государственной      поддержки     сельскохозяйственного
производства",  субсидию  на  возмещение  части понесенных затрат на уплату
страховых    премий,   начисленных   по   договорам   сельскохозяйственного
страхования (нужное отметить знаком - X):
┌─┐
│ │ в области растениеводства   на   случай   утраты   (гибели)  урожая
└─┘
сельскохозяйственной    культуры    (зерновые,   зернобобовые,   масличные,
технические,  кормовые,  бахчевые  культуры,  картофель, овощи, многолетние
насаждения   (виноградники,  плодовые,  ягодные,  орехоплодные  насаждения,
плантации  хмеля,  чая),  утраты  (гибели)  посадок  многолетних насаждений
(виноградники,  плодовые,  ягодные  и  орехоплодные  насаждения,  плантации
хмеля, чая);
┌─┐
│ │ в   области     животноводства    на    случай    утраты   (гибели)
└─┘
сельскохозяйственных  животных  (крупный рогатый скот (быки, волы, коровы),
мелкий  рогатый  скот  (козы,  овцы),  свиньи,  лошади, лошаки, мулы, ослы,
верблюды,  кролики,  пушные  звери,  птица  яйценоских пород и птица мясных
пород  (гуси,  индейки,  куры, перепелки, утки, цесарки, цыплята-бройлеры),
семьи пчел)
в сумме _________________ руб. ____ коп.
Причитающуюся  сумму  субсидий по договору страхования N ____ от ______
перечислите _______________________________________________________________
(наименование страховой организации)
___________________________________________________________________________
(расчетный счет страховой организации, БИК))
Сообщаем следующие сведения о себе:
1. Полное наименование ________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Почтовый адрес _____________________________________________________
(индекс, край, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
_______________________________________________________________________
3. Телефон, факс ______________________________________________________
4. Адрес электронной почты ____________________________________________
5. ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________
6. ИНН ________________________________________________________________
7. КПП ________________________________________________________________
8. ОКТМО ______________________________________________________________
9. ОКПО _______________________________________________________________
10. Информация о статусе субъекта малого и среднего предпринимательства
в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О
развитии малого и среднего предпринимательства    в   Российской Федерации"
___________________________________________________________________________
(субъект    малого   предпринимательства,   среднего   предпринимательства,
микропредприятия, либо не является таковым).

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.
Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены.
Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и иным законодательством Российской Федерации и законодательством Краснодарского края.
Все условия, необходимые для предоставления субсидии, выполняем.
Уведомлены о том, что в случае выявления несоблюдения целей и условий предоставления субсидии, установления факта представления ложных сведений в целях получения субсидии обязаны возвратить полученную субсидию в доход краевого бюджета в течение 15 календарных дней со дня получения от уполномоченного органа требования о возврате субсидии.
К заявлению приложены следующие документы:

    1) ____________________________________________ на ___ л. в _____ экз.;
    2) ____________________________________________ на ___ л. в _____ экз.;
    3) ____________________________________________ на ___ л. в _____ экз.;
    4) ____________________________________________ на ___ л. в _____ экз.;
    5) ____________________________________________ на ___ л. в _____ экз.;
    6) ____________________________________________ на ___ л. в _____ экз.;
    7) ____________________________________________ на ___ л. в _____ экз.;
    8) ____________________________________________ на ___ л. в _____ экз.;
Руководитель           _____________  _____________ _______________________
М.П. (при ее наличии)   (должность)     (подпись)    (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер      ____________________  ______________________________
                            (подпись)             (расшифровка подписи)
Документы сдал "___" _______ 20_ год ____________  ________________________
                                        (подпись)    (расшифровка подписи)
Документы принял __________________  ____________  ________________________
                     (должность)       (подпись)    (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ год

Заместитель начальника управления
экономики и государственных программ,
начальник отдела экономики и планирования
Ю.А.ПОПОНДОПУЛО