Приложение к Приказу от 12.09.2016 г № 121 Положение

                               АНКЕТА-ЗАЯВКА
                            участника конкурса
      "Лучшая автозаправочная станция Краснодарского края 2016 года"
в номинации (подчеркнуть): "Лучший придорожный автозаправочный комплекс";
"Лучшая городская автозаправочная станция";
"Лучшая автозаправочная станция, функционирующая в сельской местности".
1.    Полное    название   хозяйствующего   субъекта   (юридическое   лицо,
индивидуальный предприниматель) ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
ИНН _____________________________, ОКВЭД _________________________________.
Почтовый (юридический) адрес ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
веб-сайт _______________________, e-mail _________________________________.
Количество функционирующих на территории края объектов организации: ______.
2. Полное название АЗС (АЗК, АГЗС) (используемая торговая марка) __________
__________________________________________________________________________.
Местонахождение АЗС (АЗК, АГЗС) ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон _________________________, факс __________________________________.
Виды реализуемых нефтепродуктов (бензины, ДТ, СУГ) ________________________
__________________________________________________________________________.
Дата ввода в эксплуатацию АЗС (АЗК, АГЗС) ________________________________.
3.  Характеристика  руководителя, представляемого к участию в номинации "За
личный вклад в развитие топливного бизнеса Кубани"
Ф.И.О., наименование должности руководителя _______________________________
__________________________________________________________________________.
Образование _______________________________________________________________
        (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год
                                окончания)
__________________________________________________________________________.
Ученая степень, ученое звание (при наличии) ______________________________.
Государственные,  краевые  или  муниципальные  награды (при наличии) и даты
награждений _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Общий стаж работы _______________. Стаж работы в отрасли _________________.
Стаж работы в данном коллективе __________________________________________.
Достижения в работе, применение новаторских идей __________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.  Характеристика  представляемого  работника  к  участию  в номинации "За
верность профессии"
Фамилия, имя, отчество, наименование должности ___________________________.
Образование, ученая степень, ученое звание (при наличии) __________________
__________________________________________________________________________.
Государственные,  краевые  или  муниципальные  награды (при наличии) и даты
награждений _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Общий стаж работы _________________, стаж работы в отрасли _______________,
стаж работы в данном коллективе __________________________________________.
Достижения в работе, применение новаторских идей __________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Основные характеристики деятельности предприятия

Характеристики АЗС (АЗК, АГЗС)	Показатель
Общая площадь земельного участка, занимаемого под объект, м 2
в том числе:
количество топливораздаточных колонок, ед.
площадь автостоянки для посетителей, м 2
наличие общедоступного санитарно-бытового помещения для посетителей
площадь магазина при объекте, м 2
площадь объекта общественного питания (с учетом производственных помещений), м 2
площадь мойки автотранспорта, м 2
площадь объекта автосервиса, м 2
наличие прочих дополнительных услуг
Наличие на объекте охранной сигнализации и системы видеонаблюдения
Наличие собственной сертифицированной лаборатории для проведения контроля качества отпускаемых нефтепродуктов или договоров на проведение лабораторного анализа нефтепродуктов (номер, срок действия, кем выдан)
Используемое на объекте резервуарное и топливозаправочное оборудование (марка, дата установки)
Использование возобновляемых источников энергии
Наличие геоэкологического паспорта (дата утверждения)
Возможность использования пластиковых карт при расчетах с потребителями
Внедрение инновационных технологий при осуществлении хозяйственной деятельности
Наличие специальной и санитарной одежды у персонала
Дата проведения последней специальной оценки условий труда (СОУТ)
Наличие фактов производственного травматизма, ед.
Доступность объекта для маломобильных групп населения (наличие пандуса, оборудованного сан. узла, системы/кнопки вызова персонала и др.)
Количество жалоб, полученных от клиентов за 2016 год (в соответствии с книгой отзывов и предложений)

6.Основные показатели финансово-хозяйственной деятельности хозяйствующего субъекта и объекта

Наименование показателя	2014 год	2015 год	9 месяцев 2016 года
Деятельность организации
Объем реализованных товаров и услуг, тыс. руб.
Платежи в консолидированный бюджет края , тыс. руб.
Объем инвестиций во внеоборотные активы, тыс. руб.
Среднесписочная численность работников, человек
Среднемесячная заработная плата 1 работника, тыс. руб.
Объем средств, направленных на благотворительность, тыс. рублей
Объем средств, направленных на мероприятия по охране труда, тыс. рублей
Прибыль (убыток) на конец отчетного периода, тыс. руб.
Деятельность АЗС (АЗК, АГЗС)
Объем реализованных нефтепродуктов, тыс. руб.
Объем реализованных сопутствующих товаров, тыс. руб.
Объем оказанных услуг, тыс. рублей
Общая численность работников, человек
Среднемесячная заработная плата 1 работника, тыс. руб.

Руководитель организации ______________________ ___________________________
                                (подпись)     М.П.         (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер        ______________________ ___________________________
                                (подпись)                  (Ф.И.О.)

Информация, представляемая хозяйствующим субъектом, является конфиденциальной и не подлежит разглашению.
К заявке прилагаются справка руководителя об отсутствии задолженности по уплате налогов и сборов, фото- или видеоматериалы, характеризующие деятельность объекта.