Приложение к Постановлению от 02.09.2016 г № 2009 Административный регламент

Анкета-заявление

1.	Фамилия, имя, отчество, дата рождения
2.	Изменения фамилии, имени, отчества (указать даты)
3.	Адрес
4.	Контактные телефоны
5.	Период декретного отпуска
6.	Цель обращения
7.	Дата и N справки ВТЭК
8.	Справка по потере кормильца (N и дата свидетельства о смерти)
9.	Наличие доверенности на другие лица
10.	Запрашиваются сведения:
	Наименование организации	Даты приема и увольнения	Должность	Вид запрашиваемой справки (стаж работы, заработная плата, переименование организации)
1
2
3
4

___________________________                            ___________________
    (подпись заявителя)                                      (дата)
                                                    Входящий N ___________
                                                        от ________ 20 г.

Исполняющий обязанности
заместителя главы города Сочи,
директора департамента муниципальной
службы и кадровой политики
администрации города Сочи
К.П.ЧЕБОТАРЬ