Приложение к Постановлению от 28.08.2017 г № 1916 Административный регламент

                              Форма заявления
                                          "Главе муниципального образования
                                          _________________________________
                                          от гр. __________________________
                                                  фамилия, имя, отчество
                                          ________________________________,
                                          проживающего(ей) по адресу:
                                          ул. _____________________________
                                          тел. ____________________________
                                          паспорт серия ______ номер ______
                                          кем выдан _______________________
                                          дата выдачи _____________________
                                 Заявление
    о предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда по
                        договору социального найма

Прошу предоставить мне/моей семье из _________________________________,
проживающих совместно со мной, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью), п/п заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью I статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: ______ документов, необходимых для рассмотрения заявления, на ________ листах.

                                  Подписи
              заявителя и всех дееспособных членов его семьи
                                              _____________________________
                                                         (Ф.И.О.)
                                              _____________________________
                                                         (Ф.И.О.)
                                              _____________________________
                                                         (Ф.И.О.)
                                              _____________________________
                                                         (Ф.И.О.)
                                              _____________________________
                                                         (Ф.И.О.)
"___"__________ 20___ г.
        дата".

Начальник отдела по учету и работе
с гражданами, нуждающимися в жилье
А.Ю.ВОДОЛАЗОВА