Приложение к Постановлению от 21.07.2017 г № 1195 Административный регламент
Форма заявления о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения (страница 1)
Прошу рассмотреть возможность выделения мне земельного участка на кладбище, расположенном по адресу: _______________________________________________
Сектор N ______________, площадью ________________
Обращение при непосредственном осуществлении погребения/для резервирования под будущие захоронения.
Список лиц, которых планируется захоронить (перезахоронить) на месте семейного (родового) захоронения:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
| "___" _____________ _____ г. | ______________ | ________________________ |
| (подпись) | Ф.И.О. |
Начальник управления
по организации похоронного дела
администрации города Сочи
А.С.МАМЛАЙ
(СТРАНИЦА 2)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
| г. Сочи | "___" _____________ 20___ г. |
Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, ____________________________, документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________________________________________________________________, проживающий по адресу: _____________________________________________________,
даю согласие управлению по организации похоронного дела администрации города Сочи (место нахождения: Российская Федерация, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Дагомысская, д. 39) (далее - Управление) на обработку (включая получение от меня и (или) от любых третьих лиц) моих персональных данных (в частности, мои фамилия, имя, отчество, адрес, контактный телефон, сведения об основном документе, удостоверяющем личность, и иные сведения, известные в конкретный момент времени Управлению) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Настоящее согласие дается мною в целях осуществления погребения (подзахоронения) умершего (погибшего).
Настоящее согласие дается на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, включая без ограничения; сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства с использованием как автоматизированной информационной системы, так и (или) бумажных носителей.
Обработка персональных данных осуществляется Управлением с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные и (или) бумажные носители и их хранение, составление перечней.
Настоящее согласие дается на весь срок хранения соответствующей информации и документов в соответствии с законодательством Российской Федерации, только после истечения указанных сроков настоящее согласие может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Управления не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.
Признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных третьему лицу для достижения указанных выше целей, а также для целей устранения нарушений мною законодательства, в части нарушения размеров границ захоронения, Управление вправе в необходимом объеме раскрывать мои персональные данные третьим лицам, их агентам и представителям, а также представлять им соответствующие документы. Также подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым указанным выше третьим лицам с учетом соответствующих изменений, и любые третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия.
Я согласен с тем, что уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему представителю) по месту нахождения Управления.
Подпись ___________________ Расшифровка _______________________
Начальник управления
по организации похоронного дела
администрации города Сочи
А.С.МАМЛАЙ