N п/п | Ф.И.О. ребенка (в алфавитном порядке) | Адрес проживания | Адрес регистрации | Ф.И.О. родителей (законных представителей) | Контактный номер телефона | Причины, по которым не посещает ОО | Какие меры приняты |
Руководитель ________________________ Ф.И.О. (расшифровка) М.П. подпись